ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟΥ (τέταρτο τμήμα)
της 4ης Σεπτεμβρίου 2025 (*)
« Προδικαστική παραπομπή – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση υγείας – Άρθρο 56 ΣΛΕΕ – Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών – Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 – Άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2 – Ιατρική περίθαλψη παρασχεθείσα σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου – Οδηγία 2011/24/ΕΕ – Άρθρο 7, παράγραφος 7 – Κάλυψη των εξόδων περίθαλψης από τον ασφαλισμένο – Επιστροφή των εξόδων – Εθνική ρύθμιση βάσει της οποίας η κάλυψη των εξόδων εξαρτάται από ιατρική εξέταση του ασφαλισμένου και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης νοσηλείας αποκλειστικά από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου – Σημαντικός περιορισμός του ποσού της επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης »
Στην υπόθεση C‑489/23,
με αντικείμενο αίτηση προδικαστικής αποφάσεως δυνάμει του άρθρου 267 ΣΛΕΕ, που υπέβαλε το Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Ανώτατο Ακυρωτικό Δικαστήριο, Ρουμανία) με απόφαση της 27ης Μαρτίου 2023, η οποία περιήλθε στο Δικαστήριο την 1η Αυγούστου 2023, στο πλαίσιο της δίκης
AF
κατά
Guvernul României,
Ministerul Sănătăţii,
Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș,
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ (τέταρτο τμήμα),
συγκείμενο από τους I. Jarukaitis, πρόεδρο τμήματος, N. Jääskinen, A. Arabadjiev (εισηγητή), M. Condinanzi και R. Frendo, δικαστές,
γενικός εισαγγελέας: D. Spielmann
γραμματέας: A. Calot Escobar
έχοντας υπόψη την έγγραφη διαδικασία,
λαμβάνοντας υπόψη τις παρατηρήσεις που υπέβαλαν:
– η Πολωνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον B. Majczyna,
– η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εκπροσωπούμενη από την C. Gheorghiu, τον B.‑R. Killmann και την E. Schmidt,
αφού άκουσε τον γενικό εισαγγελέα που ανέπτυξε τις προτάσεις του κατά τη συνεδρίαση της 15ης Μαΐου 2025,
εκδίδει την ακόλουθη
Απόφαση
1 Η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία των άρθρων 49 και 56 ΣΛΕΕ, του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γʹ, του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας (ΕΕ ειδ. εκδ. 05/001, σ. 73), όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996 (ΕΕ 1997, L 28, σ. 1), όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 592/2008 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 17ης Ιουνίου 2008 (ΕΕ 2008, L 177, σ. 1) (στο εξής: κανονισμός 1408/71), του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (ΕΕ 2011, L 88, σ. 45), καθώς και την ερμηνεία των αρχών της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασθενών και των υπηρεσιών και των αρχών της αποτελεσματικότητας και της αναλογικότητας.
2 Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ, αφενός, του AF, φυσικού προσώπου που κατοικεί στη Ρουμανία, και, αφετέρου, της Guvernul României (Ρουμανικής Κυβέρνησης), του Ministerul Sănătăţii (Υπουργείου Υγείας, Ρουμανία) και του Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (περιφερειακού ταμείου ασφάλισης υγείας του Mureș, Ρουμανία, στο εξής: ταμείο ασφάλισης υγείας), με αντικείμενο την άρνηση των εν λόγω αρχών να επιστρέψουν στον AF τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που του παρασχέθηκε στη Γερμανία.
Το νομικό πλαίσιο
Το δίκαιο της Ένωσης
Η Συνθήκη ΛΕΕ
3 Το άρθρο 49 ΣΛΕΕ ορίζει τα εξής:
«Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελευθερίας εγκαταστάσεως των υπηκόων ενός κράτους μέλους στην επικράτεια ενός άλλου κράτους μέλους απαγορεύονται. Η απαγόρευση αυτή εκτείνεται επίσης στους περιορισμούς για την ίδρυση πρακτορείων, υποκαταστημάτων ή θυγατρικών εταιρειών από τους υπηκόους ενός κράτους μέλους που είναι εγκατεστημένοι στην επικράτεια άλλου κράτους μέλους.
Η ελευθερία εγκαταστάσεως περιλαμβάνει την ανάληψη και την άσκηση μη μισθωτών δραστηριοτήτων, καθώς και τη σύσταση και τη διαχείριση επιχειρήσεων, και ιδίως εταιρειών κατά την έννοια του άρθρου 54, δεύτερη παράγραφος, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις που ορίζονται από τη νομοθεσία της χώρας εγκαταστάσεως για τους δικούς της υπηκόους, με την επιφύλαξη των διατάξεων του κεφαλαίου της παρούσας Συνθήκης που αναφέρονται στην κυκλοφορία κεφαλαίων.»
4 Το άρθρο 56, πρώτο εδάφιο, ΣΛΕΕ προβλέπει τα εξής:
«Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στο εσωτερικό της [Ευρωπαϊκής] Ένωσης απαγορεύονται όσον αφορά τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο του αποδέκτου της παροχής.»
Ο κανονισμός (ΕΚ) 883/2004
5 Ο κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (ΕΕ 2004, L 166, σ. 1, και διορθωτικό ΕΕ 2004, L 200, σ. 1), κατήργησε και αντικατέστησε τον κανονισμό 1408/71 από 1ης Μαΐου 2010.
6 Το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 επιγράφεται «Ταξίδι με σκοπό τη λήψη παροχών σε είδος – Έγκριση για την υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας» και προβλέπει, στις παραγράφους 1 και 2, τα ακόλουθα:
«1. Εκτός αν άλλως προβλέπεται στον παρόντα κανονισμό, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να του χορηγηθούν παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του, πρέπει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα.
2. Ο ασφαλισμένος, ο οποίος λαμβάνει την έγκριση του αρμόδιου φορέα για να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής. Η έγκριση πρέπει να χορηγείται εφόσον η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και μια τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.»
Η οδηγία 2011/24
7 Οι αιτιολογικές σκέψεις 5 και 29 έως 31 της οδηγίας 2011/24 έχουν ως εξής:
«(5) Όπως αναγνωρίστηκε από το Συμβούλιο στα συμπεράσματά του, της 1ης και 2ας Ιουνίου 2006, για τις κοινές αξίες και αρχές στα συστήματα υγείας της Ευρωπαϊκής Ένωσης [ΕΕ 2006, C 146, σ. 1)] […], υπάρχει μια δέσμη αρχών λειτουργίας την οποία ακολουθούν τα συστήματα υγείας σε ολόκληρη την Ένωση. Αυτές οι αρχές είναι αναγκαίες προκειμένου να εξασφαλίζεται η εμπιστοσύνη των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, που με τη σειρά της αποτελεί προϋπόθεση για την επίτευξη της κινητικότητας του ασθενούς και για την επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας. Στην ίδια αυτή δήλωση, το Συμβούλιο αναγνώρισε ότι οι πρακτικοί τρόποι με τους οποίους οι εν λόγω αξίες και αρχές υλοποιούνται στα συστήματα υγείας της ΕΕ διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των κρατών μελών. Ειδικότερα, οι αποφάσεις για το εύρος της υγειονομικής περίθαλψης που δικαιούνται οι πολίτες και για τους μηχανισμούς χρηματοδότησης και παροχής της, όπως π.χ. ο βαθμός χρησιμοποίησης των μηχανισμών της αγοράς και των ανταγωνιστικών πιέσεων στη διαχείριση των συστημάτων υγείας, πρέπει να λαμβάνονται σε εθνικό επίπεδο.
[…]
(29) Είναι σκόπιμο να προβλεφθεί ότι και οι ασθενείς που επιζητούν υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος υπό περιστάσεις διαφορετικές από τις προβλεπόμενες στον [κανονισμό 883/2004] θα πρέπει να μπορούν να επωφελούνται από τις αρχές της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασθενών, των υπηρεσιών και των αγαθών σύμφωνα με τη ΣΛΕΕ και τις διατάξεις της παρούσας οδηγίας. Θα πρέπει να εξασφαλίζεται η κάλυψη των εξόδων αυτής της υγειονομικής περίθαλψης για τους ασθενείς, τουλάχιστον στο επίπεδο που προβλέπεται αν αυτή είχε παρασχεθεί στο έδαφος του κράτους μέλους ασφάλισης. Έτσι θα πρέπει να γίνεται πλήρως σεβαστή η αρμοδιότητα των κρατών μελών να καθορίζουν το βαθμό της κάλυψης ασθένειας που παρέχουν στους πολίτες τους και να αποφεύγονται τυχόν σημαντικές επιπτώσεις στη χρηματοδότηση των εθνικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης.
(30) Για τους ασθενείς, επομένως, τα δύο συστήματα θα πρέπει να είναι συνεκτικά· ισχύει είτε η παρούσα οδηγία είτε οι κανονισμοί της Ένωσης για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης.
(31) Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να στερούνται των επωφελέστερων δικαιωμάτων που τους αναγνωρίζουν οι κανονισμοί της Ένωσης για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις. Ως εκ τούτου, κάθε ασθενής που ζητά έγκριση προκειμένου να υποβληθεί στην κατάλληλη θεραπεία για την πάθησή του σε άλλο κράτος μέλος, θα πρέπει να λαμβάνει πάντα την έγκριση αυτή σύμφωνα με τις προϋποθέσεις που ορίζονται στους κανονισμούς της Ένωσης, όταν η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών που παρέχει η νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο διαμένει ο ασθενής και όταν δεν μπορεί να του παρασχεθεί η θεραπεία αυτή εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του και της πιθανής εξέλιξης της κατάστασής του. Ωστόσο, όταν ένας ασθενής ζητεί ρητά να του παρασχεθεί αντ’ αυτού θεραπεία δυνάμει των διατάξεων της παρούσας οδηγίας, οι παροχές που ισχύουν για την επιστροφή εξόδων θα πρέπει να περιορίζονται στις παροχές που ισχύουν δυνάμει της παρούσας οδηγίας. Όποτε ο ασθενής δικαιούται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα τόσο με την παρούσα οδηγία όσο και με τον [κανονισμό 883/2004], και η εφαρμογή του κανονισμού αυτού είναι ευνοϊκότερη για τον ασθενή, το κράτος μέλος ασφάλισης θα πρέπει να εφιστά την προσοχή του ασθενούς στο γεγονός αυτό.»
8 Το άρθρο 1 της εν λόγω οδηγίας προβλέπει τα εξής:
«1. Η παρούσα οδηγία θεσπίζει κανόνες για την ευκολότερη πρόσβαση σε ασφαλή και υψηλής ποιότητας διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και προωθεί τη συνεργασία στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ κρατών μελών, με πλήρη σεβασμό των εθνικών αρμοδιοτήτων σε θέματα οργάνωσης και παροχής υγειονομικής περίθαλψης [και στόχος της] […] είναι επίσης η διευκρίνιση της σχέσης της με το υφιστάμενο πλαίσιο για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης, τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 883/2004, με στόχο την άσκηση των δικαιωμάτων των ασθενών.
[…]
4. Η παρούσα οδηγία δεν θίγει ρυθμίσεις και διατάξεις των κρατών μελών σχετικά με την οργάνωση και τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης σε περιπτώσεις που δεν σχετίζονται με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη. Συγκεκριμένα, καμία διάταξη της παρούσας οδηγίας δεν υποχρεώνει κράτος μέλος να επιστρέψει έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκαν από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εγκατεστημένους στο έδαφός του εάν οι εν λόγω πάροχοι δεν παρέχουν υπηρεσίες για λογαριασμό του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του συστήματος δημόσιας υγείας του συγκεκριμένου κράτους μέλους.»
9 Το άρθρο 7 της εν λόγω οδηγίας φέρει τον τίτλο «Γενικές αρχές για την επιστροφή των εξόδων» και ορίζει τα εξής:
«1. Με την επιφύλαξη του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και βάσει των διατάξεων των άρθρων 8 και 9, το κράτος μέλος ασφάλισης εξασφαλίζει επιστροφή των εξόδων που επιβάρυναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος ασφάλισης.
[…]
4. Τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης επιστρέφονται ή καταβάλλονται απευθείας από το κράτος μέλος ασφάλισης έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφάλισης εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, χωρίς να υπερβαίνονται τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής.
[…]
7. Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να επιβάλει σε ασφαλισμένο που επιδιώκει την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, περιλαμβανομένης και εκείνης που έλαβε μέσω τηλεϊατρικής, τους ίδιους όρους, κριτήρια επιλεξιμότητας καθώς και κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις […] που θα είχε επιβάλει αν αυτή η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του. Στις απαιτήσεις αυτές μπορεί να συγκαταλέγεται γνωμάτευση επαγγελματία της υγείας ή φορέα υγειονομικής περίθαλψης που παρέχει υπηρεσίες για λογαριασμό του υποχρεωτικού συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του εθνικού συστήματος υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης, όπως ο γενικός ιατρός ή ο ιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης με την οποία είναι συμβεβλημένος ο ασθενής, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο για να διαπιστωθεί το δικαίωμα του συγκεκριμένου ασθενούς για υγειονομική περίθαλψη. Ωστόσο, κανένας από τους όρους, τα κριτήρια επιλεξιμότητας και τις κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις που επιβάλλονται σύμφωνα με την παρούσα παράγραφο δεν μπορούν να εισάγουν διακρίσεις ή να συνιστούν εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών, υπηρεσιών ή αγαθών, εκτός εάν δικαιολογείται εξ αντικειμένου από απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων.
8. Το κράτος μέλος ασφάλισης δεν υπάγει σε προηγούμενη έγκριση την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εκτός από τις περιπτώσεις του άρθρου 8.
[…]»
Το ρουμανικό δίκαιο
10 Οι «μεθοδολογικοί κανόνες για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη» (στο εξής: μεθοδολογικοί κανόνες) περιλαμβάνονται στο παράρτημα της Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (κυβερνητικής απόφασης 304/2014 περί έγκρισης των μεθοδολογικών κανόνων για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη), της 16ης Απριλίου 2014 (Monitorul Oficial al României, μέρος I, αριθ. 318 της 30ής Απριλίου 2014).
11 Το άρθρο 3, παράγραφος 1, των μεθοδολογικών κανόνων προβλέπει τα εξής:
«1. Κατόπιν γραπτής αίτησης του ασφαλισμένου, μέλους της οικογενείας του (γονέα, συζύγου, τέκνου) ή προσώπου εξουσιοδοτημένου από αυτόν, η οποία συνοδεύεται από δικαιολογητικά έγγραφα, το ταμείο ασφάλισης υγείας επιστρέφει τα έξοδα διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης παρασχεθείσας στο έδαφος κράτους μέλους της [Ένωσης], τα οποία καταβλήθηκαν από τον ασφαλισμένο, με τους συντελεστές που προβλέπονται στο άρθρο 4, εφόσον:
[…]
b) πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια επιλεξιμότητας:
(i) παρασχέθηκαν νοσοκομειακές ιατρικές υπηρεσίες εντός άλλου κράτους μέλους της [Ένωσης] κατόπιν ιατρικής εξέτασης διενεργηθείσας από ιατρό παρέχοντα ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο του κοινωνικού συστήματος ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας και επακόλουθης εκδόσεως παραπεμπτικού νοσηλείας […]».
12 Το άρθρο 4 των μεθοδολογικών κανόνων προβλέπει τα εξής:
«(1) Το ποσό της επιστροφής για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη του άρθρου 3, παράγραφος 1, καθορίζεται ως εξής:
a) για εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες εξωτερικών ιατρείων, τα φάρμακα για θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία καθώς και τα ιατροτεχνολογικά βοηθήματα για εξωνοσοκομειακή θεραπεία: οι τιμές που εκφράζονται με την τελική αξία της μονάδας, υπολογιζόμενη κατά το τρίμηνο που προηγείται της ημερομηνίας πληρωμής της παροχής, οι τιμές, το ποσοστό των τιμών αυτών, οι τιμές αναφοράς, τα ποσά των μισθωμάτων, τα ποσά που αντιστοιχούν στην εφαρμογή του ποσοστού συμψηφισμού σε σχέση με τις τιμές αναφοράς –ανώτατο ποσό κάλυψης πλέον του [φόρου προστιθέμενης αξίας (ΦΠΑ)], τα οποία προβλέπονται από την ισχύουσα νομοθεσία του κοινωνικού συστήματος ασφάλισης υγείας που ίσχυε κατά την ημερομηνία καταβολής της παροχής από τον ασφαλισμένο, από μέλος της οικογένειάς του (συγγενή, σύζυγο, υιό/θυγατέρα) ή από πρόσωπο εξουσιοδοτημένο από αυτόν.
Για τα φάρμακα τα οποία λαμβάνουν οι ασφαλισμένοι στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης και δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο των τιμών αναφοράς ανά θεραπευτική μονάδα φαρμάκων –εμπορικών ονομασιών, αλλά για τα οποία, σύμφωνα με την κοινή διεθνή ονομασία τους, προβλέπεται η επιστροφή των εξόδων τους από το ενιαίο εθνικό ταμείο ασφάλισης υγείας, η απόδοση των εξόδων γίνεται σύμφωνα με τους ακόλουθους τρόπους:
[…]
(iii) μέχρι του ποσού της κάλυψης –ανώτατο ποσό κάλυψης πλέον ΦΠΑ– που αντιστοιχεί στο φάρμακο –εμπορική ονομασία με την ίδια δοσολογία και παρεμφερή φαρμακευτική μορφή·
[…]
(2) Όταν η πληρωμή για ιατρικές υπηρεσίες, φάρμακα ή ιατροτεχνολογικά βοηθήματα έχει πραγματοποιηθεί σε περισσότερες από μία δόσεις, η επιστροφή εξόδων καθορίζεται με βάση την ημερομηνία της τελευταίας δόσης ως ημερομηνίας πληρωμής.
(3) Δεν καλύπτονται άλλα έξοδα, όπως έξοδα διαμονής και ταξιδιωτικών υπηρεσιών στα οποία υποβάλλονται οι ασφαλισμένοι, καθώς και πρόσθετα έξοδα στα οποία υποβάλλονται τα άτομα με αναπηρία λόγω μίας ή περισσότερων αναπηριών όταν λαμβάνουν διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη.»
Η διαφορά της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
13 Στις 8 Μαρτίου 2018, ο AF, κάτοικος Ρουμανίας και ασφαλισμένος στο εθνικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας, διαγνώσθηκε με αδενοκαρκίνωμα του προστάτη σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα του εν λόγω κράτους μέλους.
14 Λαμβανομένων υπόψη των οφελών για την υγεία και την επακόλουθη αποκατάσταση του ασθενούς, ως ενδεικνυόμενη θεραπεία τού προτάθηκε η ριζική προστατεκτομή, η οποία μπορούσε να πραγματοποιηθεί, μεταξύ άλλων, με τη βοήθεια χειρουργικού ρομπότ. Ο AF ενημερώθηκε ότι τέτοιο ρομπότ υπήρχε μεν στο δημόσιο νοσοκομείο του Cluj (Ρουμανία), αλλά δεν λειτουργούσε ακόμη την περίοδο εκείνη, και ότι ήταν δυνατό να υποβληθεί στην ίδια επέμβαση σε ιδιωτική κλινική στο Brașov (Ρουμανία), με κόστος περίπου 13 000 ευρώ.
15 Στο πλαίσιο αυτό, ο AF αποφάσισε να προχωρήσει στην ως άνω επέμβαση με τη βοήθεια χειρουργικού ρομπότ, με το ίδιο κόστος, σε εξειδικευμένη κλινική αποκλειστικά για την πάθηση αυτή στη Γερμανία.
16 Στις αρχές Απριλίου του 2018, ο AF ζήτησε από το ταμείο ασφάλισης υγείας να του χορηγήσει ειδικό έντυπο, το έντυπο E 112, το οποίο απαιτούνταν δυνάμει του κανονισμού 1408/71 προκειμένου να λάβει έγκριση να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για να του παρασχεθεί υγειονομική περίθαλψη. Το ταμείο ασφάλισης υγείας αρνήθηκε να καταχωρίσει το αίτημα αυτό.
17 Εκ παραλλήλου με την ως άνω διαδικασία, δόθηκε στον AF η δυνατότητα να χειρουργηθεί στη Γερμανία στις 9 Μαΐου 2018, μετά την ακύρωση κράτησης άλλου ασθενούς. Δεδομένου ότι, αν δεν επωφελείτο από την ακύρωση αυτή, έπρεπε να αναμείνει οκτώ εβδομάδες μετά τη λήψη της σύμφωνης γνώμης του ταμείου ασφάλισης υγείας προτού μπορέσει να ζητήσει άλλη ημερομηνία επέμβασης, ο AF προέβη σε πληρωμή, στις 24 Απριλίου 2018, προκειμένου να δεσμεύσει την ημερομηνία της 9ης Μαΐου 2018.
18 Αφότου προέβη στην εν λόγω πληρωμή, ο AF επανέλαβε το αίτημά του για τη χορήγηση του εντύπου E 112 στο ταμείο ασφάλισης υγείας, το οποίο το απέρριψε με την αιτιολογία ότι δεν είχε υποβληθεί μέσω του τυποποιημένου εντύπου αιτήσεως και δεν συνοδευόταν από τα προβλεπόμενα στην εθνική νομοθεσία έγγραφα.
19 Μετά την εγχείρηση, η οποία πράγματι έλαβε χώρα στις 9 Μαΐου 2018, ο AF ζήτησε από το ταμείο ασφάλισης υγείας την επιστροφή του ποσού των 13 069 ευρώ, το οποίο αντιστοιχούσε στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που είχε λάβει στη Γερμανία. Το αίτημα απορρίφθηκε με την αιτιολογία, αφενός, ότι το έντυπο E 112 έπρεπε να έχει εκδοθεί πριν ο δικαιούχος μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για να λάβει εκεί υγειονομική περίθαλψη και, αφετέρου, ότι ο AF όφειλε να ακολουθήσει τη διαδικασία που προβλέπουν οι μεθοδολογικοί κανόνες προκειμένου να του επιστραφούν τα έξοδα.
20 Ειδικότερα, κατά το ταμείο ασφάλισης υγείας, ο AF δεν μπορούσε να αξιώσει την επιστροφή των επίμαχων εξόδων, δεδομένου ότι δεν είχε επισυνάψει στην αίτησή του αντίγραφο «παραπεμπτικού νοσηλείας» καταρτισμένου από ιατρό που παρέχει ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο του κοινωνικού συστήματος ασφάλισης υγείας στη Ρουμανία, όπως ρητώς προβλέπει το άρθρο 3, παράγραφος 1, στοιχείο b, σημείο i, των μεθοδολογικών κανόνων.
21 Ο AF άσκησε ενώπιον του Curtea de Apel Târgu Mureș (εφετείου Târgu Mureș, Ρουμανία) προσφυγή με αίτημα τη μερική ακύρωση της κυβερνητικής αποφάσεως 304/2014 περί έγκρισης των μεθοδολογικών κανόνων για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, την ακύρωση των διαφόρων απορριπτικών εγγράφων που είχε εκδώσει το ταμείο ασφάλισης υγείας, καθώς και την επιστροφή του συνόλου των εξόδων για την ιατρική περίθαλψη που του παρασχέθηκε στη Γερμανία. Υποστήριξε, μεταξύ άλλων, ότι οι διατάξεις του ρουμανικού δικαίου σχετικά με τις προϋποθέσεις επιστροφής των εξόδων για ιατρικές υπηρεσίες και σχετικά με τον τρόπο υπολογισμού της επιστροφής των εξόδων για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη συνιστούσαν εσφαλμένη μεταφορά της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο. Ο AF προσέθεσε ότι είχε δικαίωμα επιστροφής του συνόλου των εξόδων της θεραπείας που του παρασχέθηκε στη Γερμανία, ή τουλάχιστον το ποσό των εξόδων που θα του είχε αποδοθεί στη Ρουμανία βάσει του εθνικού συστήματος ασφάλισης υγείας αν είχε προηγουμένως εγκριθεί η επίμαχη χειρουργική επέμβαση.
22 Με απόφαση της 30ής Δεκεμβρίου 2019, το Curtea de Apel Târgu Mureș (εφετείο του Târgu Mureș) απέρριψε την προσφυγή του AF ως αβάσιμη.
23 Κατόπιν τούτου, ο AF άσκησε αναίρεση κατά της απόφασης αυτής ενώπιον του Înalta Curte de Casație și Justiție (Ανώτατου Ακυρωτικού Δικαστηρίου, Ρουμανία), ήτοι του αιτούντος δικαστηρίου.
24 Το αιτούν δικαστήριο εκφράζει, αφενός, αμφιβολίες ως προς τη συμβατότητα με το δίκαιο της Ένωσης των διατάξεων του ρουμανικού δικαίου που εξαρτούν την κάλυψη του κόστους των διασυνοριακών ιατρικών υπηρεσιών από τη διενέργεια ιατρικής εξέτασης του ασφαλισμένου και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης, αλλά όχι από ιατρό υπαγόμενο στο ιδιωτικό σύστημα υγείας του κράτους αυτού.
25 Αφετέρου, το αιτούν δικαστήριο διερωτάται αν συνάδει με το δίκαιο της Ένωσης εθνικός κανόνας που θέτει ανώτατο όριο στο ποσό των επιστρεφόμενων εξόδων για την παροχή διασυνοριακών ιατρικών υπηρεσιών, το οποίο είναι σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου παρασχέθηκαν οι εν λόγω ιατρικές υπηρεσίες. Συγκεκριμένα, κατ’ εφαρμογήν του εθνικού αυτού κανόνα, δεδομένου ότι ο AF επιβαρύνθηκε, σύμφωνα με τα στοιχεία της δικογραφίας που υποβλήθηκε στο Δικαστήριο, με κόστος 13 069 ευρώ, θα μπορούσε να του επιστραφεί μόνον ποσό κυμαινόμενο μεταξύ 1 367 και 4 618 ρουμανικών λέι (περίπου από 280 έως 925 ευρώ).
26 Υπό τις συνθήκες αυτές, το Înalta Curte de Casație și Justiție (Ανώτατο Ακυρωτικό Δικαστήριο) αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1) Έχουν τα άρθρα 49 και 56 ΣΛΕΕ, καθώς και το άρθρο 7, παράγραφος 7, της [οδηγίας 2011/24] την έννοια ότι αντιτίθενται σε ρύθμιση η οποία εξαρτά αυτομάτως την επιστροφή των εξόδων στα οποία υποβλήθηκε το υποχρεωτικά ασφαλισμένο στο κράτος μέλος της κατοικίας του πρόσωπο από την ιατρική εξέτασή του και την επακόλουθη έκδοση παραπεμπτικού νοσηλείας από ιατρό παρέχοντα ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο του συστήματος ασφάλισης υγείας του εν λόγω κράτους, χωρίς να επιτρέπεται η προσκόμιση ισοδύναμων ιατρικών εγγράφων εκδοθέντων από ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η νοσηλεία και η υγειονομική υπηρεσία παρασχέθηκαν σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος της κατοικίας του ασφαλισμένου;
2) Έχουν το άρθρο 49 και το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γʹ, του [κανονισμού 1408/71], οι αρχές της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασθενών και των υπηρεσιών, καθώς και οι αρχές της αποτελεσματικότητας και της αναλογικότητας την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική ρύθμιση η οποία, σε περίπτωση κατά την οποία δεν έχει χορηγηθεί προηγούμενη έγκριση, καθορίζει το ποσό των επιστρεπτέων εξόδων για τις παρασχεθείσες υπηρεσίες στο επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος κατοικίας, εάν η ιατρική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, μέσω ενός τύπου υπολογισμού ο οποίος περιορίζει σημαντικά το ύψος της εν λόγω αποζημίωσης σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου παρασχέθηκαν οι επίμαχες υγειονομικές υπηρεσίες;»
Η διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου
27 Απαντώντας σε αίτημα παροχής πληροφοριών που του απηύθυνε το Δικαστήριο, το αιτούν δικαστήριο επισήμανε κατ’ ουσίαν, κατ’ αρχάς, ότι η ιατρική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε ο προσφεύγων της κύριας δίκης περιλαμβάνεται, όπως απαιτεί το άρθρο 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24, μεταξύ των παροχών τις δαπάνες των οποίων καλύπτει η αρμόδια ρουμανική αρχή, στο μέτρο που, μολονότι η ιατρική μέθοδος ή η τεχνική θεραπείας δεν διευκρινίζονται αυτές καθεαυτές στην εθνική νομοθεσία, η συγκεκριμένη παροχή περιλαμβάνεται πάντως σε κατάλογο ομάδων διάγνωσης που έχει καταρτισθεί με υπουργική απόφαση. Εν συνεχεία, το αιτούν δικαστήριο διευκρίνισε ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη ιατρική επέμβαση εμπίπτει στις παροχές που υπόκεινται στην «[προηγούμενη] χορήγηση εντύπου E 112». Τέλος, εξέθεσε ότι η προϋπόθεση σχετικά με την προηγούμενη αξιολόγηση στην οποία προβαίνει επαγγελματίας υπαγόμενος αποκλειστικά στο δημόσιο σύστημα υγείας ισχύει τόσο για την παροχή εθνικής υγειονομικής περίθαλψης όσο και για την παροχή διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης.
Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
Επί του πρώτου προδικαστικού ερωτήματος
28 Προκαταρκτικώς, επισημαίνεται, αφενός, ότι, σύμφωνα με τα στοιχεία που παρέσχε το αιτούν δικαστήριο, το «παραπεμπτικό νοσηλείας», το οποίο αποτελεί το αντικείμενο του πρώτου προδικαστικού ερωτήματος, συνιστά έγγραφο με το οποίο πιστοποιείται ότι πραγματοποιήθηκε ιατρική εξέταση του ασφαλισμένου από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας, ο οποίος εγκρίνει τη νοσηλεία του προσώπου αυτού. Ως εκ τούτου, η ερμηνεία που θα δώσει το Δικαστήριο θα στηριχθεί σε αυτή την πραγματική παραδοχή, την ακρίβεια της οποίας οφείλει ωστόσο το αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει.
29 Αφετέρου, επισημαίνεται ότι από κανένα στοιχείο της δικογραφίας που υποβλήθηκε στο Δικαστήριο δεν προκύπτει ότι υφίσταται σύνδεσμος μεταξύ της επίμαχης στη διαφορά της κύριας δίκης κατάστασης και της άσκησης της ελευθερίας εγκατάστασης, όπως αυτή κατοχυρώνεται στο άρθρο 49 ΣΛΕΕ. Κατά συνέπεια, παρέλκει η ερμηνεία της εν λόγω διάταξης στην υπό κρίση υπόθεση.
30 Υπό τις συνθήκες αυτές, πρέπει να γίνει δεκτό ότι, με το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινιστεί αν το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση βάσει της οποίας η επιστροφή, στο κράτος μέλος ασφάλισης, των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος εξαρτάται από ιατρική εξέτασή του και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης.
31 Συναφώς, υπενθυμίζεται ότι, κατά πάγια νομολογία, για την ερμηνεία διατάξεως του δικαίου της Ένωσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, εκτός από το γράμμα της, το πλαίσιο στο οποίο εντάσσεται η διάταξη, καθώς και οι σκοποί που επιδιώκονται με τη ρύθμιση της οποίας αποτελεί μέρος [αποφάσεις της 17ης Νοεμβρίου 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, σκέψη 12, και της 30ής Απριλίου 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Εξαγωγή μετρητών στη Ρωσία), C‑246/24, EU:C:2025:295, σκέψη 18 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
32 Πρώτον, από το γράμμα του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24 προκύπτει ότι το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί, υπό την επιφύλαξη των ορίων που θέτει η διάταξη αυτή, να επιβάλει σε ασφαλισμένο που επιθυμεί την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης τους ίδιους όρους, τα ίδια κριτήρια επιλεξιμότητας καθώς και τις ίδιες κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις με εκείνα που θα είχε επιβάλει αν η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του. Η εν λόγω διάταξη διευκρινίζει ότι στα ανωτέρω στοιχεία μπορεί να συγκαταλέγεται γνωμάτευση επαγγελματία υγείας ή φορέα υγειονομικής περίθαλψης που παρέχει υπηρεσίες για λογαριασμό του υποχρεωτικού συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του εθνικού συστήματος υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης, όπως ο γενικός ιατρός ή ο ιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης με την οποία είναι συμβεβλημένος ο ασθενής, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο για να διαπιστωθεί το δικαίωμα του συγκεκριμένου ασθενούς σε υγειονομική περίθαλψη.
33 Επομένως, από το γράμμα της ως άνω διάταξης προκύπτει ότι ένα κράτος μέλος μπορεί, κατ’ αρχήν, να επιβάλει στον ασφαλισμένο ιατρική εξέτασή του στο κράτος μέλος ασφάλισης από ιατρό υπαγόμενο στο «υποχρεωτικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης» ή στο «εθνικό σύστημα υγείας του κράτους [αυτού]».
34 Εντούτοις, πρέπει να καθοριστεί αν από την ανωτέρω διατύπωση προκύπτει ότι ο νομοθέτης της Ένωσης θέλησε να παράσχει στα κράτη μέλη τη δυνατότητα να εξαρτούν την επιστροφή στον ασφαλισμένο, στο κράτος μέλος ασφάλισής του, των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε από ιατρική εξέτασή του και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του εν λόγω προσώπου αποκλειστικά από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης ή στο εθνικό σύστημα υγείας του κράτους μέλους αυτού.
35 Συναφώς, δεύτερον, επισημαίνεται, όσον αφορά το πλαίσιο στο οποίο εντάσσεται το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, ότι το άρθρο 1, παράγραφος 4, της οδηγίας αυτής ορίζει, μεταξύ άλλων, ότι καμία διάταξη της εν λόγω οδηγίας δεν υποχρεώνει κράτος μέλος να επιστρέψει τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης παρασχεθείσας από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εγκατεστημένους στο έδαφός του, εάν οι πάροχοι αυτοί δεν ανήκουν στο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης ή στο δημόσιο σύστημα υγείας του εν λόγω κράτους μέλους.
36 Στο μέτρο, όμως, που το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24 προβλέπει ότι το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να επιβάλει σε πρόσωπο που επιθυμεί την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης τους ίδιους όρους, τα ίδια κριτήρια επιλεξιμότητας και τις ίδιες κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις με εκείνα που θα εφάρμοζε αν η περίθαλψη αυτή είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, συνάγεται ότι, όταν ένα κράτος μέλος έχει επιλέξει να μην επιστρέφει τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης παρασχεθείσας από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εγκατεστημένους στο έδαφός του παρά μόνον αν οι εν λόγω πάροχοι αποτελούν μέρος του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του δημόσιου συστήματος υγείας του εν λόγω κράτους μέλους, ο ίδιος όρος μπορεί, κατ’ αρχήν, να επιβληθεί στο πλαίσιο του ως άνω άρθρου 7, παράγραφος 7.
37 Ειδικότερα, όπως επισήμανε, κατ’ ουσίαν, ο γενικός εισαγγελέας στα σημεία 56 και 57 των προτάσεών του, η οδηγία 2011/24 δεν εναρμονίζει τα συστήματα υγείας ή τα συστήματα ασφάλισης υγείας των κρατών μελών και δεν επιβάλλει συγκεκριμένη οργάνωση του εθνικού συστήματος υγείας.
38 Επομένως, από τη γραμματική και συστηματική ερμηνεία του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24 προκύπτει ότι η διάταξη αυτή, υπό την επιφύλαξη των ορίων τα οποία προβλέπει ρητώς και τα οποία θα πρέπει να εξεταστούν μεταγενέστερα, δεν αντιτίθεται στη δυνατότητα του κράτους μέλους ασφάλισης να απαιτεί, για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, να εξαρτάται η επιστροφή αυτή από ιατρική εξέταση του ασφαλισμένου και από επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του εν λόγω προσώπου από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα υγείας ή ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους αυτού.
39 Τρίτον, η ως άνω ερμηνεία επιρρωννύεται από τον σκοπό που επιδιώκει η οδηγία 2011/24.
40 Ειδικότερα, υπενθυμίζεται ότι η οδηγία 2011/24 επιδιώκει, όπως προκύπτει από το άρθρο 1, παράγραφος 1, την ευκολότερη πρόσβαση σε ασφαλή και υψηλής ποιότητας διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και προωθεί τη συνεργασία στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ κρατών μελών, με πλήρη σεβασμό των εθνικών αρμοδιοτήτων σε θέματα οργάνωσης και παροχής υγειονομικής περίθαλψης.
41 Συναφώς, η αιτιολογική σκέψη 5 της εν λόγω οδηγίας διευκρινίζει ότι οι αποφάσεις σχετικά με τους μηχανισμούς που χρησιμοποιούνται για τη χρηματοδότηση και την παροχή διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να λαμβάνονται σε εθνικό επίπεδο.
42 Ως εκ τούτου, τα κράτη μέλη διαθέτουν ευρύ περιθώριο εκτιμήσεως ως προς τον καθορισμό του τρόπου και των προϋποθέσεων κάλυψης του κόστους των διασυνοριακών παροχών υγειονομικής περίθαλψης και, επομένως, μπορούν να προβλέπουν ότι οι παροχές αυτές υπόκεινται σε ορισμένες προϋποθέσεις, όπως η προϋπόθεση διενέργειας ιατρικής εξέτασης και επακόλουθης έκδοσης εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του ασφαλισμένου στο κράτος μέλος ασφάλισης από ιατρό υπαγόμενο αποκλειστικώς στο δημόσιο σύστημα υγείας ή ασφάλισης υγείας του εν λόγω κράτους μέλους.
43 Πάντως, όπως επισημαίνεται στη σκέψη 38 της παρούσας αποφάσεως, πρέπει ακόμη να εξακριβωθεί αν η εθνική αυτή προϋπόθεση τηρεί τα όρια που θέτει το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24. Συναφώς, υπενθυμίζεται ότι η εν λόγω διάταξη διευκρινίζει, στην τελευταία περίοδο, ότι οι όροι, τα κριτήρια επιλεξιμότητας και οι κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις που επιβάλλονται σύμφωνα με την παράγραφο αυτή δεν μπορούν να εισάγουν διακρίσεις ή να συνιστούν εμπόδιο, μεταξύ άλλων, στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών που κατοχυρώνεται στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ, εκτός εάν το εμπόδιο αυτό δικαιολογείται εξ αντικειμένου από απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί, στο οικείο κράτος μέλος, επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής υγειονομικής περίθαλψης ή προκειμένου να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στον βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων.
44 Εν προκειμένω, όσον αφορά, πρώτον, την ύπαρξη ενδεχόμενης δυσμενούς διάκρισης ή εμποδίου αντίθετου προς το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, από την απάντηση του αιτούντος δικαστηρίου στο αίτημα παροχής πληροφοριών που του απηύθυνε το Δικαστήριο προκύπτει ότι η προϋπόθεση την οποία επιβάλλει το άρθρο 3, παράγραφος 1, στοιχείο b, σημείο i, των μεθοδολογικών κανόνων, κατά την οποία η επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής νοσοκομειακής περίθαλψης εξαρτάται από ιατρική εξέταση και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του ασφαλισμένου από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας, προβλέπεται επίσης, με παρόμοιο τρόπο, για την υγειονομική περίθαλψη που παρέχεται στο ρουμανικό έδαφος. Επομένως, δεδομένου ότι η προϋπόθεση αυτή εφαρμόζεται κατά τον ίδιο τρόπο τόσο στη διασυνοριακή όσο και στην εγχώρια υγειονομική περίθαλψη, δεν εισάγει δυσμενείς διακρίσεις.
45 Εντούτοις, το Δικαστήριο έχει επανειλημμένως κρίνει, αφενός, ότι το άρθρο 56 ΣΛΕΕ αποκλείει την εφαρμογή κάθε εθνικής ρυθμίσεως έχουσας ως αποτέλεσμα να καταστήσει την παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσχερέστερη απ’ ό,τι η παροχή υπηρεσιών που πραγματοποιείται αποκλειστικώς στο εσωτερικό ενός κράτους μέλους και, αφετέρου, ότι συνιστούν περιορισμούς της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών τα εθνικά μέτρα που απαγορεύουν, παρεμποδίζουν ή καθιστούν λιγότερο ελκυστική την άσκηση της ελευθερίας αυτής (πρβλ. απόφαση της 26ης Σεπτεμβρίου 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, σκέψεις 39 και 40 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
46 Ειδικότερα, εθνική ρύθμιση συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών όταν, μολονότι δεν εμποδίζει ευθέως τους ασφαλισμένους στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας να απευθυνθούν σε πάροχο ιατρικών υπηρεσιών εγκατεστημένο εντός άλλου κράτους μέλους, εντούτοις μπορεί να τους αποθαρρύνει από τη χρήση διασυνοριακών ιατρικών υπηρεσιών (πρβλ. απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 2021, Casa Napolonională de Asigurări de Sănătate και Casa de Asigurări de Sănătate Constanoba, C‑538/19, EU:C:2021:809, σκέψη 48 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
47 Εν προκειμένω, στο μέτρο που απαιτείται από τον ασφαλισμένο στο ρουμανικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, προκειμένου να του αποδοθούν τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης παρασχεθείσας σε άλλο κράτος μέλος, να υποβληθεί σε ιατρική εξέταση από ιατρό υπαγόμενο στο ρουμανικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας και να λάβει στη συνέχεια από τον ιατρό αυτόν, έγγραφο έγκρισης της νοσηλείας του, μολονότι, στο πλαίσιο διασυνοριακής νοσοκομειακής περίθαλψης, τη διενέργεια τέτοιας εξέτασης και την έκδοση τέτοιου εγγράφου αναλαμβάνει συνηθέστερα επαγγελματίας του τομέα της υγείας ο οποίος ασκεί το επάγγελμά του στο κράτος μέλος όπου πρόκειται να παρασχεθεί η υγειονομική περίθαλψη, διαπιστώνεται ότι η ρουμανική νομοθεσία επιβάλλει προϋπόθεση ικανή να αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους από τη χρήση διασυνοριακών παροχών υγείας.
48 Επομένως, η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική ρύθμιση συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών την οποία εγγυάται το άρθρο 56 ΣΛΕΕ.
49 Συνεπώς, δεύτερον, όπως προκύπτει από τη σκέψη 43 της παρούσας αποφάσεως, επιβάλλεται να εξακριβωθεί εάν το εμπόδιο αυτό μπορεί να δικαιολογηθεί αντικειμενικά από τις απαιτήσεις σχεδιασμού οι οποίες ορίζονται στο άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24 και συνδέονται με τον σκοπό διασφάλισης, στο οικείο κράτος μέλος, επαρκούς και μόνιμης πρόσβασης σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης ή με την υλοποίηση του στόχου της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στον βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων.
50 Συναφώς, επισημαίνεται επίσης ότι, κατά πάγια νομολογία, ακόμη και αν υποτεθεί ότι το εν λόγω εμπόδιο δικαιολογείται υπό το πρίσμα τέτοιων απαιτήσεων, μπορεί να γίνει δεκτό μόνον υπό την προϋπόθεση ότι είναι κατάλληλο για τη διασφάλιση της υλοποίησης της προβαλλόμενης απαίτησης και ότι δεν υπερβαίνει το αναγκαίο μέτρο για την επίτευξη του επιδιωκόμενου σκοπού (πρβλ. απόφαση της 21ης Ιουνίου 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, σκέψη 48 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
51 Εν προκειμένω, από την απόφαση περί παραπομπής προκύπτει ότι ο επιδιωκόμενος από τη ρουμανική νομοθεσία σκοπός συνίσταται στη διασφάλιση της οικονομικής ισορροπίας του εθνικού συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, δεδομένου ότι το ταμείο ασφάλισης υγείας επικαλέστηκε επίσης, ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, την ανάγκη περιορισμού των δαπανών και αποφυγής της σπατάλης οικονομικών πόρων.
52 Επιβάλλεται, συναφώς, η υπενθύμιση ότι, δυνάμει του άρθρου 7, παράγραφος 4, της οδηγίας 2011/24, το σύστημα επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης που προβλέπεται στο άρθρο αυτό μπορεί να υπόκειται σε διπλό περιορισμό. Αφενός, η επιστροφή υπολογίζεται βάσει των τιμών που ισχύουν για την υγειονομική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους ασφάλισης. Αφετέρου, εάν το κόστος της ιατρικής περίθαλψης που παρέχεται στο κράτος μέλος υποδοχής είναι χαμηλότερο από το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχεται στο κράτος μέλος ασφάλισης, η επιστροφή των εξόδων δεν υπερβαίνει το πραγματικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής. Ως εκ τούτου, το σύστημα υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης δεν είναι δυνατόν να εκτεθεί σε κίνδυνο επιπλέον δαπανών συνδεόμενο με την κάλυψη του κόστους της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στο πλαίσιο της οδηγίας 2011/24, όπως επιβεβαιώνεται από την αιτιολογική σκέψη 29 της ίδιας οδηγίας, η οποία υποδεικνύει ρητώς ότι δεν νοείται η εν λόγω κάλυψη των εξόδων να έχει σημαντικές επιπτώσεις στη χρηματοδότηση των εθνικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης (πρβλ. απόφαση της 29ης Οκτωβρίου 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, σκέψεις 73 έως 76).
53 Κατά συνέπεια, ο γενικός σκοπός της διατήρησης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης δεν μπορεί, εν πάση περιπτώσει, να δικαιολογήσει, δυνάμει του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, την προϋπόθεση υποχρεωτικής ιατρικής εξέτασης του ασφαλισμένου και της επακόλουθης έκδοσης εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του προσώπου αυτού από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα υγείας ή στο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης.
54 Επιπροσθέτως, ακόμη και αν δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι η ως άνω προϋπόθεση διασφαλίζει τον περιορισμό των δαπανών και την αποφυγή κατά το δυνατόν οποιασδήποτε σπατάλης οικονομικών πόρων προκύπτουσας ιδίως από άχρηστες νοσηλείες που θα εγκρίνονταν από ιατρούς οι οποίοι δεν εμπίπτουν στο δημόσιο σύστημα υγείας ή ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης και δεν θα δεσμεύονταν από την ανάγκη περιορισμού των δημόσιων δαπανών, επιβάλλεται εντούτοις η διαπίστωση ότι, εν πάση περιπτώσει, μια τέτοια προϋπόθεση δεν είναι σύμφωνη με την αρχή της αναλογικότητας η οποία υπενθυμίζεται στη σκέψη 50 της παρούσας αποφάσεως. Ειδικότερα, όπως επισήμανε η Ευρωπαϊκή Επιτροπή στις γραπτές παρατηρήσεις της, θα μπορούσαν να ληφθούν από τον Ρουμάνο νομοθέτη μέτρα λιγότερο περιοριστικά, όπως η εφαρμογή διαδικασίας αποδοχής ισοδύναμων ιατρικών πιστοποιητικών ή γνωματεύσεων, σε συνδυασμό με έλεγχο της πρόδηλης ακρίβειας της διάγνωσης και της καταλληλότητας της συνιστώμενης θεραπείας.
55 Ως εκ τούτου, η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική ρύθμιση, στο μέτρο που επιβάλλει στον ασφαλισμένο, για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης, ιατρική εξέταση και την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης, συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, το οποίο δεν μπορεί να δικαιολογηθεί βάσει του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, ερμηνευόμενου υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ.
56 Λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των ανωτέρω σκέψεων, στο πρώτο προδικαστικό ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση βάσει της οποίας η επιστροφή, στο κράτος μέλος ασφάλισης, των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος εξαρτάται από ιατρική εξέτασή του και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης.
Επί του δεύτερου προδικαστικού ερωτήματος
57 Πρώτον, υπενθυμίζεται ότι, κατά πάγια νομολογία, στο πλαίσιο της προβλεπόμενης από το άρθρο 267 ΣΛΕΕ συνεργασίας μεταξύ του Δικαστηρίου και των εθνικών δικαστηρίων, ο εθνικός δικαστής, ο οποίος έχει επιληφθεί της διαφοράς και φέρει την ευθύνη για τη δικαστική απόφαση που πρόκειται να εκδοθεί, είναι αποκλειστικώς αρμόδιος να εκτιμήσει, με γνώμονα τις ιδιαιτερότητες της υπόθεσης της κύριας δίκης, αν τα ερωτήματα τα οποία υποβάλλει στο Δικαστήριο είναι λυσιτελή. Επομένως, εφόσον τα υποβαλλόμενα προδικαστικά ερωτήματα αφορούν την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης, το Δικαστήριο είναι κατ’ αρχήν υποχρεωμένο να αποφανθεί (αποφάσεις της 29ης Νοεμβρίου 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, σκέψη 25, και της 20ής Μαρτίου 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, σκέψη 38 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
58 Ως εκ τούτου, τα προδικαστικά ερωτήματα που αφορούν το δίκαιο της Ένωσης είναι κατά τεκμήριο λυσιτελή. Το Δικαστήριο μπορεί να αρνηθεί να αποφανθεί επί προδικαστικού ερωτήματος που υποβάλλεται από εθνικό δικαστήριο μόνον όταν προκύπτει προδήλως ότι η ζητούμενη ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης δεν έχει καμία σχέση με το υποστατό ή με το αντικείμενο της διαφοράς της κύριας δίκης, όταν το πρόβλημα είναι υποθετικής φύσεως ή ακόμη όταν το Δικαστήριο δεν διαθέτει τα πραγματικά ή νομικά στοιχεία που είναι αναγκαία προκειμένου να δώσει χρήσιμη απάντηση στα ερωτήματα που του υποβλήθηκαν (απόφαση της 20ής Μαρτίου 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, σκέψη 38 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
59 Εν προκειμένω, το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα αφορά, μεταξύ άλλων, την ερμηνεία του κανονισμού 1408/71, ο οποίος καταργήθηκε και αντικαταστάθηκε από τον κανονισμό 883/2004, ενώ το πρώτο προδικαστικό ερώτημα αφορούσε την ερμηνεία της οδηγίας 2011/24.
60 Όσον αφορά συγκεκριμένα τη σχέση μεταξύ της οδηγίας 2011/24 και του κανονισμού 883/2004, υπογραμμίζεται ότι η αιτιολογική σκέψη 30 της οδηγίας αυτής αναφέρει ότι, για λόγους συνοχής, είτε εφαρμόζεται η ίδια αυτή οδηγία είτε εφαρμόζονται οι κανονισμοί της Ένωσης για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται ο κανονισμός 883/2004. Επιπροσθέτως, η αιτιολογική σκέψη 31 της οδηγίας 2011/24 διευκρινίζει συναφώς ότι, όταν ο ασθενής δικαιούται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα τόσο με την εν λόγω οδηγία όσο και με τον κανονισμό 883/2004 και η εφαρμογή του κανονισμού αυτού είναι ευνοϊκότερη για τον ασθενή, το κράτος μέλος ασφάλισης θα πρέπει να εφιστά την προσοχή του ασθενούς στο γεγονός αυτό.
61 Επομένως, το ζήτημα της εφαρμογής, σε μια πραγματική κατάσταση, του κανονισμού 883/2004 ή της οδηγίας 2011/24 εξαρτάται από την επιλογή του ασφαλισμένου και από το καθήκον του κράτους μέλους ασφάλισης να συμβουλεύει τον ασθενή σχετικά με την επιλογή αυτή. Δεδομένου ότι πρόκειται για εκτίμηση περί τα πράγματα, δεν εναπόκειται στο Δικαστήριο να αποφανθεί επί της εφαρμογής κάποιας από τις ανωτέρω πράξεις της Ένωσης στη διαφορά της κύριας δίκης.
62 Κατά συνέπεια, λαμβανομένου υπόψη του τεκμηρίου λυσιτέλειας του δεύτερου προδικαστικού ερωτήματος, όπως αυτό απορρέει από τη νομολογία που υπομνήσθηκε στη σκέψη 58 της παρούσας απόφασης, εναπόκειται στο Δικαστήριο να εξετάσει το ερώτημα αυτό υπό το πρίσμα του κανονισμού 883/2004 προκειμένου να δώσει χρήσιμη απάντηση στο αιτούν δικαστήριο, διευκρινιζομένου ωστόσο ότι στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εξακριβώσει, υπό το πρίσμα των διευκρινίσεων που παρασχέθηκαν στις σκέψεις 60 και 61 της παρούσας απόφασης, αν ο κανονισμός αυτός έχει εφαρμογή στην περίπτωση του προσφεύγοντος της κύριας δίκης, δεδομένου ότι η εφαρμογή του δεν μπορεί, για την ίδια παροχή υγειονομικής περίθαλψης, να συνδυαστεί με την εφαρμογή της οδηγίας 2011/24.
63 Δεύτερον, επιβάλλεται η υπενθύμιση ότι, κατά πάγια νομολογία, στο πλαίσιο της διαδικασίας συνεργασίας μεταξύ των εθνικών δικαστηρίων και του Δικαστηρίου την οποία θεσπίζει το άρθρο 267 ΣΛΕΕ, στο Δικαστήριο απόκειται να δώσει στο εθνικό δικαστήριο μια χρήσιμη απάντηση που να του παρέχει τη δυνατότητα επιλύσεως της διαφοράς της οποίας έχει επιληφθεί. Υπό το πρίσμα αυτό, το Δικαστήριο μπορεί να αναδιατυπώσει, εφόσον είναι αναγκαίο, το προδικαστικό ερώτημα που του έχει υποβληθεί. Επιπλέον, το Δικαστήριο ενδέχεται να χρειαστεί να λάβει υπόψη του κανόνες του δικαίου της Ένωσης στους οποίους δεν αναφέρθηκε ο εθνικός δικαστής με το ερώτημά του (αποφάσεις της 17ης Ιουλίου 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, σκέψεις 22 και 23, και της 15ης Ιουλίου 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, σκέψη 31 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
64 Εν προκειμένω, διαπιστώνεται, αφενός, ότι στη διαφορά της κύριας δίκης εφαρμόζεται rationae temporis ο κανονισμός 883/2004 και όχι ο κανονισμός 1408/71. Αφετέρου, όπως επισημάνθηκε στη σκέψη 29 της παρούσας αποφάσεως, η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως δεν περιέχει κανένα στοιχείο από το οποίο να μπορεί να συναχθεί ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη περίπτωση εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 49 ΣΛΕΕ.
65 Υπό τις συνθήκες αυτές, πρέπει να αναδιατυπωθεί το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα και να γίνει δεκτό ότι, με το ερώτημα αυτό, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινιστεί αν το άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση δυνάμει της οποίας, όταν ο ασφαλισμένος δεν έχει λάβει την απαιτούμενη προηγούμενη έγκριση για την παροχή ορισμένης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, το ποσό της επιστροφής των εξόδων για την εν λόγω περίθαλψη από το κράτος μέλος ασφάλισης περιορίζεται στο ποσό που προβλέπεται από το σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους αυτού, με την εφαρμογή προς τούτο τρόπου υπολογισμού ο οποίος περιορίζει σημαντικά το ποσό της επιστροφής σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου του παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη.
66 Συναφώς, υπενθυμίζεται ότι, κατά το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του προκειμένου να λάβει παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του οφείλει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, εκτός αν άλλως προβλέπεται στον κανονισμό αυτόν.
67 Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004, η ως άνω έγκριση χορηγείται υποχρεωτικώς από τον αρμόδιο φορέα εφόσον πληρούνται οι προβλεπόμενες στο εν λόγω άρθρο δύο προϋποθέσεις (απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate και Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, σκέψη 30 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
68 Σύμφωνα με την πρώτη περίοδο της ως άνω διάταξης, ο ασφαλισμένος που έλαβε την έγκριση αυτή λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής.
69 Τούτου λεχθέντος, δεδομένου ότι η δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 σε συγκεκριμένη περίπτωση δεν αποκλείει τη δυνατότητα υπαγωγής της περίπτωσης αυτής στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και, εν προκειμένω, του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, το εν λόγω άρθρο 20 πρέπει να ερμηνευθεί υπό το πρίσμα του άρθρου 56 της Συνθήκης ΛΕΕ και της σχετικής νομολογίας του Δικαστηρίου (απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate και Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, σκέψη 32 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
70 Το Δικαστήριο έχει προσδιορίσει δύο περιπτώσεις στις οποίες ο ασφαλισμένος, ακόμη και ελλείψει έγκρισης χορηγηθείσας πριν από την έναρξη της προγραμματισμένης περίθαλψης στο κράτος μέλος διαμονής, δικαιούται να ζητήσει κατευθείαν από τον αρμόδιο φορέα την επιστροφή ποσού ανάλογου εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν ο ασφαλισμένος είχε λάβει τέτοια έγκριση.
71 Στην πρώτη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα επιστροφής των εξόδων του όταν, αφού προσέκρουσε σε άρνηση του αρμόδιου φορέα κατόπιν αιτήσεως προκειμένου να του παρασχεθεί έγκριση, το αβάσιμο της αρνήσεως αυτής αναγνωρίζεται αργότερα είτε από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση (απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate και Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, σκέψη 38 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
72 Στη δεύτερη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα σε επιστροφή όταν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή την ανάγκη παροχής επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, κωλύθηκε να ζητήσει την έγκριση αυτή ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης. Το Δικαστήριο έχει κρίνει συναφώς ότι εθνική ρύθμιση η οποία αποκλείει σε όλες τις περιπτώσεις την κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος χωρίς προηγούμενη έγκριση στερεί από τον ασφαλισμένο την κάλυψη των εξόδων αυτών, ακόμη και όταν πληρούνται κατά τα λοιπά οι σχετικές προϋποθέσεις. Μια τέτοια ρύθμιση, η οποία δεν δικαιολογείται από επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος και, εν πάση περιπτώσει, δεν ανταποκρίνεται στην αρχή της αναλογικότητας συνιστά, κατά συνέπεια, αδικαιολόγητο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate και Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, σκέψη 39 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
73 Αντιθέτως, οι ασφαλισμένοι οι οποίοι μεταβαίνουν σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος ασφάλισης για νοσοκομειακή περίθαλψη χωρίς να έχουν ζητήσει και λάβει την απαιτούμενη προηγούμενη έγκριση ή όταν η άρνηση χορήγησης προηγούμενης έγκρισης είναι βάσιμη, μπορούν να ζητήσουν την κάλυψη των εξόδων της εν λόγω περίθαλψης, βάσει του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, μόνον εντός των ορίων της κάλυψης που διασφαλίζει το σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης [πρβλ. αποφάσεις της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 80 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία, και της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη), C‑777/18, EU:C:2020:745, σκέψη 63].
74 Το Δικαστήριο έχει διευκρινίσει συναφώς ότι ουδέν εμποδίζει ένα κράτος μέλος να καθορίσει τα ποσά επιστροφής των δαπανών περίθαλψης τα οποία μπορούν να ζητήσουν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος, εφόσον τα ποσά αυτά στηρίζονται σε αντικειμενικά και διαφανή κριτήρια τα οποία δεν εισάγουν διακρίσεις [απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη), C‑777/18, EU:C:2020:745, σκέψη 64 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
75 Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι ένας ασφαλισμένος, όταν έχει λάβει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη χωρίς να έχει ζητήσει και λάβει την απαιτούμενη προς τούτο προηγούμενη έγκριση ή, μολονότι η άρνηση χορήγησης της έγκρισης αυτής ήταν βάσιμη, έχει δικαίωμα επιστροφής των εξόδων της περίθαλψης μόνον εντός των ορίων της κάλυψης που διασφαλίζει το σύστημα ασφάλισης υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος, το ποσό δε της επιστροφής των εν λόγω εξόδων μπορεί να καθοριστεί από το οικείο κράτος μέλος σε επίπεδο χαμηλότερο από εκείνο των εξόδων στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος, υπό την προϋπόθεση ότι ο μηχανισμός υπολογισμού του εν λόγω ποσού στηρίζεται σε αντικειμενικά, αμερόληπτα και διαφανή κριτήρια. Εν προκειμένω, εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει αν ο τρόπος υπολογισμού που προβλέπουν οι μεθοδολογικοί κανόνες πληροί τις ανωτέρω απαιτήσεις. Εντούτοις, εάν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, ο ασφαλισμένος κωλύθηκε να ζητήσει τέτοια προηγούμενη έγκριση ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης έγκρισης, έχει δικαίωμα στην επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, ποσού ισοδύναμου με εκείνο που θα είχε κανονικά καλύψει ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος διέθετε την προηγούμενη έγκριση.
76 Λαμβανομένων υπόψη των προεκτεθέντων, στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι το άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι δεν αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση δυνάμει της οποίας, όταν στον ασφαλισμένο νομίμως δεν έχει χορηγηθεί η απαιτούμενη προηγούμενη έγκριση προκειμένου να του παρασχεθεί ορισμένη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, το ποσό της επιστροφής των εξόδων για την εν λόγω περίθαλψη από το κράτος μέλος ασφάλισης περιορίζεται στο ποσό που προβλέπεται από το σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους αυτού, με την εφαρμογή προς τούτο τρόπου υπολογισμού ο οποίος περιορίζει σημαντικά το ποσό της επιστροφής σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου του παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη, εφόσον ο τρόπος αυτός υπολογισμού στηρίζεται σε αντικειμενικά, αμερόληπτα και διαφανή κριτήρια. Εντούτοις, εάν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, ο ασφαλισμένος κωλύθηκε να ζητήσει τέτοια προηγούμενη έγκριση ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης έγκρισης, έχει δικαίωμα στην επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, ποσού ισοδύναμου με εκείνο που θα είχε κανονικά καλύψει ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος διέθετε την προηγούμενη έγκριση.
Επί των δικαστικών εξόδων
77 Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.
Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τέταρτο τμήμα) αποφαίνεται:
1) Το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ,
έχει την έννοια ότι:
αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση βάσει της οποίας η επιστροφή, στο κράτος μέλος ασφάλισης, των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος εξαρτάται από ιατρική εξέτασή του και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης.
2) Το άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ,
έχει την έννοια ότι:
δεν αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση δυνάμει της οποίας, όταν στον ασφαλισμένο νομίμως δεν έχει χορηγηθεί η απαιτούμενη προηγούμενη έγκριση προκειμένου να του παρασχεθεί ορισμένη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, το ποσό της επιστροφής των εξόδων για την εν λόγω περίθαλψη από το κράτος μέλος ασφάλισης περιορίζεται στο ποσό που προβλέπεται από το σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους αυτού, με την εφαρμογή προς τούτο τρόπου υπολογισμού ο οποίος περιορίζει σημαντικά το ποσό της επιστροφής σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου του παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη, εφόσον ο τρόπος αυτός υπολογισμού στηρίζεται σε αντικειμενικά, αμερόληπτα και διαφανή κριτήρια. Εντούτοις, εάν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, ο ασφαλισμένος κωλύθηκε να ζητήσει τέτοια προηγούμενη έγκριση ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης έγκρισης, έχει δικαίωμα στην επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, ποσού ισοδύναμου με εκείνο που θα είχε κανονικά καλύψει ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος διέθετε την προηγούμενη έγκριση.
(υπογραφές)
